Что такое страховой случай в медицине

Что такое страховой случай в медицине

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1) обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) страховой риск — предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) страховые взносы на обязательное медицинское страхование — обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Что такое страховой случай?

В сфере страхования используется много специальных терминов, которые обычный человек может не понимать. Например, в договоре стандартно указано, что выплату можно получить при наступлении страхового случая. Но что это за событие и как его определить, ясно не всегда. Разбираемся, что такое страховой случай.

Что такое страховой случай

Закон дает довольно расплывчатое объяснение термина «страховой случай». Это совершившееся событие, предусмотренное договором или нормативными актами, после которого компания должна произвести выплату.

Понятие тесно связано с термином «страховой риск». Это то же самое событие, только еще не свершившееся, а предполагаемое. При этом не каждый риск при его реализации становится страховым случаем. Бывают и исключения, которые также всегда указаны в договоре.

В целом под страховым случаем понимают неблагоприятное событие, за которое владелец полиса может получить компенсацию. Происшествие должно отвечать следующим условиям:

• Вероятность наступления. Понятно, что компании не страхуют события, которые даже представить сложно — вроде атаки инопланетян или потопа в пустыне.
• Случайность. Подразумевается, что событие наступает внезапно. Дату, место и другие обстоятельства спрогнозировать невозможно.
• Причинение вреда. Случившееся нанесло ущерб, который можно оценить и измерить. Если владелец полиса считает, что пострадал морально, такую ситуацию сложно перевести в материальную плоскость. Страхованию подлежит ущерб, для которого можно рассчитать денежную компенсацию.
• Взаимосвязь между событием и ущербом. Одно должно проистекать из другого. Если эти факторы не связаны, событие не относится к сфере деятельности страховой компании.

Для признания случая страховым все условия должны совпасть. Рассмотрим на примере имущественного страхования. Допустим, владелец решил защитить дом от пожара. Это вполне вероятное событие, ведь жилье часто страдает от огня. Также выполняется условие случайности, потому что спрогнозировать возгорание невозможно.

Если в доме произошло замыкание и загорелась проводка, такое событие будет страховым, а владелец получит компенсацию. Но если проводку благополучно починили, а затем решили пожарить шашлык прямо в комнате, возгорание не будет связано со страховым риском. Это не случайное и неожиданное событие, а намеренные действия владельца. Значит, выплату в такой ситуации оформить не выйдет.

Какие страховые случаи бывают

Событий, от которых можно застраховаться, очень много. Есть комплексные программы, в которых набор рисков уже подобран. Это может быть максимальный пакет всех возможных ситуаций или, наоборот, только самые опасные происшествия. Также человек может выбрать нужные ему страховые случаи, составив программу индивидуально.

Список возможных неприятностей зависит от того, какой именно полис оформляется. Вот доступные варианты страхования:

• жизни и здоровья;
• имущества;
• гражданской ответственности;
• предпринимательской деятельности;
• накопительное;
• инвестиционное.

Для каждого вида страхования доступен свой набор рисков. Например, имущество защищают от огня, воды, стихийных бедствий, противоправных воздействий третьих лиц. Владелец может оформить полис для квартиры, дома, автомобиля и другой собственности.

В страховании жизни и здоровья список рисков отличается. Это могут быть смерть, болезнь, инвалидность, травмы, потеря трудоспособности. Для инвестиционного и накопительного полиса добавляется особый риск — дожитие до определенного возраста.

Если риск из указанных в полисе осуществится, он станет страховым случаем. Причем произойти это может в результате разных событий. Например, потерять трудоспособность можно из-за перелома, язвы желудка или инфекционного заболевания. В зависимости от причины, компания может признать событие страховым либо отказать в выплате. Есть список исключений, по которым компенсацию получить нельзя.

Что не считается страховым случаем

Некоторые события включить в договор страхования никак нельзя, это запрещено законом. К таким происшествиям относятся:

• Противоправные интересы. Здесь речь идет о преступлениях и других нарушениях закона.
• Убытки от участия в азартных играх, лотереях, пари.
• Затраты, к которым принуждают в целях освобождения заложников.

Эти пункты прямо запрещены Гражданским Кодексом. Также в договоре каждой страховой компании есть список исключений, на которые его действие не распространяется. В зависимости от вида полиса могут быть указаны разные ситуации, но стандартно это:

• Гражданские войны и забастовки. Это слишком непредсказуемые процессы, чтобы можно было описать все риски и оценить их хотя бы предположительно.
• Ядерные и техногенные катастрофы. Ущерб может быть слишком большим, в том числе и для самой компании. Поэтому организация не дает гарантий, что произведет выплаты в таких условиях.
• Арест или конфискация имущества по решению государственных органов. Если против человека возбуждено исполнительное производство, приставы могут изъять имущество по решению суда. Либо конфисковать что-то как контрафакт. Страховая компания не может спорить с государством и возмещать утраченное.
• Действия или бездействия владельца полиса. Подразумевается, что в ущербе может быть виновен страхователь. Например, он сам разжег костер в доме. Либо видел, что это делает кто-то из родственников, но не предотвратил происшествие и не вызвал пожарных.
• Сокрытие существенной информации или заведомый обман. Если владелец полиса умолчит о чем-то важном, компания не сможет адекватно оценить риски. Например, человек оформляет полис страхования жизни и не сообщает о серьезном заболевании.
• Противоправные действия владельца полиса. Если человек получил вред здоровью или ущерб имуществу в процессе совершения преступления, компенсации не будет, потому что нарушать закон нельзя.

Эти условия одинаковы у всех страховых компаний. Важно изучить их еще до подписания договора, чтобы в будущем не столкнуться с неприятными сюрпризами. Случай будет признан страховым, только если не попадет в список исключений.

Что делать при наступлении страхового случая

Если произошедшее событие точно попадает под критерии страхового случая, владелец полиса может получить компенсацию. Для этого нужно правильно оформить все документы. Страховая компания не следит за своими клиентами и не знает, что случилось несчастье. Поэтому требуется подать заявление согласно регламенту.

Вот общий порядок действий при наступлении страхового случая:

1. Связаться с компанией как можно скорее. Сроки уведомления о несчастье всегда ограничены, важно их не упустить.

2. Узнать у представителя компании список необходимых документов и начать их подготовку. Стандартно потребуется паспорт, полис (или договор) и бумаги, подтверждающие событие. Выписки из медицинской карты, справки от ведомственных органов или что-то еще, в зависимости от ситуации.

3. Заполнить заявление и отправить его вместе с подготовленными документами. Обычно бланк можно скачать на сайте компании, запросить в офисе, оформить в мобильном приложении.

4. Дождаться рассмотрения дела и получить выплату.

Это стандартный план действий, который подходит для любого страхового случая. Более подробные условия всегда есть в памятке, выдаваемой вместе с полисом и договором. Также информацию можно получить на сайте страховой компании. В разделе часто задаваемых вопросов всегда есть актуальные данные для клиентов.

Что делать, если отказали в выплате по страховому случаю

• заявление подано позже допустимого срока. Это нарушение правил страхования, прописанных в договоре;
• нет доказательств произошедшего. Например, соседи затопили квартиру. Если сперва сделать ремонт, а потом написать заявление, подтвердить ущерб не получится;
• срок действия полиса истек. Человек может помнить, что оформлял страховку прошлым летом, но забыть точную дату и обратиться за возмещением спустя год. Если по документам прошло больше 12 месяцев и действие договора окончено, компания не сможет помочь.

Чаще всего отказ в выплате связан со списком исключений или неправильно оформленными документами. Чтобы не попасть в такую ситуацию, нужно внимательно изучить договор еще до подписания, а при несчастном случае действовать строго по правилам. Если же все условия выполнены и страховая отказывает в выплате необоснованно, можно добиться возмещения через суд.

Как работает система обязательного медицинского страхования

Большая часть амбулаторных медицинских услуг в России, 73%, оплачиваются через систему обязательного медицинского страхования.

Разберемся, как она работает, откуда в ней берутся деньги, на что они уходят и кто имеет право на бесплатную медицинскую помощь.

Как устроено здравоохранение на уровне государства

Больницы, аптеки и врачи получают деньги за свою работу по-разному. Самый простой и очевидный способ — передать деньги пациента непосредственно в кассу клиники или частного врача. В большинстве стран мира именно так и происходит.

Правда, далеко не все граждане в таких странах могут позволить себе медицинскую помощь, особенно если живут в сельской местности. Государство там гарантирует медицинский уход только некоторым жителям — обычно это государственные служащие.

Всеобщий же доступ к здравоохранению есть только там, где за него платит государство, это происходит из бюджета или за счет специальных государственных фондов.

Ключевое различие между бюджетом и специальными фондами — способ сбора денег:

1. Бюджет наполняется налогами — много разных налогов сливают в один котел, а потом из этого котла деньги направляют на разные нужды, в том числе на здравоохранение.
2. Специальный фонд наполняется взносами — у них целевой характер. То есть взносы платят именно для того, чтобы граждане могли получать медицинские услуги, когда у них возникнет необходимость.

Бюджет можно распределить и перераспределить на разные нужды, а взносы в фонды — нельзя. Модель со взносами называется страховой, потому что в ней плательщики страхуют риск заболеть.

В России действует страховая модель обязательного медицинского страхования. Ее администрированием и финансированием занимается фонд обязательного медицинского страхования — он аккумулирует и распределяет взносы.

Стоит отметить, что, кроме денег из ОМС, российское здравоохранение также оплачивается и из бюджета — это касается лечения отдельных категорий граждан и некоторых болезней. Тем не менее фонд ОМС оплачивает ⅔ всех медицинских услуг в стране. Далее мы посмотрим, как устроена система ОМС, откуда в нее поступают финансы и куда они расходуются.

Как устроена система ОМС

В структуре ОМС есть много нюансов и исключений. Чтобы не запутаться, опишем общую структуру — это позволит охватить основные вопросы, которые волнуют пациентов.

Общая структура выглядит так: страхователи → ФОМС → ТФОМС → СМО → клиника.

Страхователи. Это не пациенты, а те, кто страхует граждан по ОМС и платит страховые взносы. Чаще всего это работодатель для работающих граждан и правительство региона, в котором живет пациент, — для неработающих.

В первом случае это может быть как работодатель по трудовому договору, так и заказчик по авторскому договору или договору ГПХ на выполнение работ либо оказание услуг. Индивидуальные предприниматели платят взносы за себя сами. Все эти страхователи уплачивают взносы через налоговые инспекции, подконтрольные ФНС, — они собирают деньги и передают в фонд ОМС.

Для безработных ситуация сложнее. За них платит региональный бюджет — например, Москвы, Якутии или Новосибирской области. Бюджет наполняется из налогов, а потом из этих денег власти региона перечисляют взносы на ОМС.

Федеральный и территориальные фонды. Россия — федерация, где есть разные уровни государственных органов.

В структуре ОМС это тоже отражено. Фонд ОМС — федеральный, он не взаимодействует с районными поликлиниками и другими медучреждениями напрямую. Каждый регион создает территориальный фонд обязательного медицинского страхования — ТФОМС.

Фонд ОМС передает часть денег, собранных из взносов, в ТФОМС региона. А вот то, что платят региональные власти за безработных, поступает сразу от них в ТФОМС, минуя федеральный уровень.

Власти субъекта РФ также могут выделить дополнительное финансирование для расширения программы ОМС в своем регионе. Территориальных фондов столько же , сколько регионов, и еще один находится в Байконуре.

Страховые медицинские организации. Еще в структуру ОМС входят страховые медицинские организации — СМО. На 2019 год их было 34 с 205 филиалами.

Страховые организации распределяют деньги ТФОМС по клиникам и следят за качеством медицинских услуг.

Мы с вами никогда не были в каком-либо фонде — федеральном или территориальном. Полис ОМС мы получали в страховой компании. В эту же страховую компанию можно жаловаться, если в клинике нарушают наши права.

Если СМО находят нарушения, клиники платят штрафы, которые засчитываются на счета страховой организации. Получается так, что чем больше нарушений страховые компании найдут у медицинских организаций, тем больше денег получат от них.

Откуда в систему ОМС поступают деньги

Общие расходы на здравоохранение превышают 5 триллионов рублей в год, из которых:

1. ОМС и бюджет — 65%, или 3,32 трлн рублей.
2. Личные расходы граждан и ДМС — 35%, или 1,79 трлн рублей.

Видно, что ОМС занимает огромную долю российской медицины, формирует рынок, но и требует значительного финансирования.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет страховых взносов, межбюджетных трансфертов и иных дополнительных источников, например недоимок и штрафов по взносам.

Страховые взносы. Взносы поступают от работодателей за работников, от региональных правительств за безработных и от индивидуальных предпринимателей за себя.

Для работодателей базовый тариф страховых взносов на ОМС — 5,1% от начисленной заработной платы или вознаграждения по договору ГПХ.

Например, зарплата по вашему трудовому договору — 50 000 Р . На руки вы получите 43 500 Р , потому что из вашей зарплаты вычтут 13% НДФЛ — его по закону платит сотрудник. Но еще свыше суммы, указанной в трудовом договоре, работодатель будет платить взносы на медицинское, пенсионное и социальное страхование — это его обязанность, а не ваша. В нашем случае на медицинское страхование он уплатит 2550 Р в месяц. Это 5,1% от 50 000 Р .

Кроме тех, кто платит взносы на ОМС по базовому тарифу 5,1%, есть работодатели, для которых предусмотрены льготы. Например, малые и средние предприятия из реестра ФНС, резиденты Сколкова, участники различных экономических зон, ИТ-компании, компании Курильских островов и многие другие — для них установлены пониженные тарифы, часто нулевые.

Взносы за работающее население — самая большая статья доходов ФОМС, она приносит ему более половины денег.

Некоторые считают, что уплата взносов на ОМС из кармана работодателя все равно сказывается на доходах работника. Но тогда изменения тарифов взносов отражались бы на колебаниях средней заработной платы.

Так, в 2011 году совокупный тариф всех взносов вырос на 7%, а в 2012 году снизился на 4%, но тенденция роста средней заработной платы не менялась: в 2011 году она была 23 369 Р , а в 2013 году — 29 792 Р в месяц. То есть средняя заработная плата из-за роста взносов не уменьшается.

Индивидуальные предприниматели также уплачивают фиксированные страховые взносы на ОМС за себя. Их размер ежегодно растет. Например, в 2022 году это 8766 Р в год.

Также взносы отчисляют региональные власти за безработных граждан. Тариф для них сегодня — 18 864,6 Р на одного безработного в год. При расчете общей суммы учитывают разные коэффициенты, но в любом случае общий взнос не может быть меньше, чем тариф, умноженный на количество безработных, стоящих на учете в регионе.

Это тот размер, который регион платит в рамках базовой программы, — если регион хочет чем-то улучшить федеральный стандарт, то тратит на это дополнительные деньги.

Налоговые доходы. Совсем немного денег в ФОМС приносят налоговые доходы. Это только часть налога на профессиональный доход — 37% налога с самозанятых. Суммарно это приносит фонду несколько сотен миллионов рублей в год. Сумма, кстати, ежегодно растет.

Межбюджетные трансферты из федерального бюджета. Заметная часть доходов системы ОМС — трансферты из бюджета. Это перечисления денег из бюджета во внебюджетный фонд. У них могут быть разные цели.

Например, бюджет компенсирует все льготы. Раз у резидента Сколкова есть право не платить взносы, за него их перечисляет бюджет. Так же и со всеми другими льготниками.

Крупные суммы выделяют из бюджета на лечение онкологических заболеваний, высокотехнологическую помощь и родовые сертификаты.

Высокотехнологичная помощь и родовые сертификаты — это нестраховые расходы, за них платит государство из бюджета, а не страховой фонд из взносов. Но в России администрирует эти расходы тоже фонд ОМС, а не какое-либо министерство.

Государство тратит деньги и на другие программы — например, в рамках национальных проектов «Развитие здравоохранения» иди «Демография», где расходы могут достигать еще сотен миллиардов рублей.

На что ОМС тратит деньги

Собранные в федеральный фонд ОМС деньги переводят в территориальные фонды. Практически все средства расходуют на выполнение базовой программы ОМС.

Часть трат приходится на оплату медицинских услуг сверх ОМС, часть передается в фонд социального страхования для оплаты родовых сертификатов, еще фонд ОМС изготавливает полисы.

Также существует нормированный страховой запас — это резерв денег на случай непредвиденных расходов, таких как коронавирусная инфекция.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование представляет собой систему отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного законодательством РФ.

ОМС является видом обязательного социального страхования.

Обеспечение доступной, бесплатной медицинской помощи и равных возможностей поддержания уровня здоровья через внедрения системы медицинского страхования, признается всеми и является важнейшей составной частью государственной социальной политики.

Для обеспечения гарантий прав граждан на охрану своего здоровья и получения бесплатной, качественной медицинской помощи в России была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая определила формирование бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и должна была стать экономической основой проведения реальных реформ системы здравоохранения.

В сложных условиях переходной экономики сроки обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи было бы невозможно без нового финансового механизма, соответствующего новым экономическим изменениям.

Основой для принятого Россией Закона «О медицинском страховании граждан в РФСР» стала голландская модель организации медицинского страхования. Привлекательность ее состояла в активной роли государства в формировании социально ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получили медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения) и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.

Вместе с тем в России подготовка к реализации Закона по проработанности его норм, наличие необходимых расчетов, обучению кадров, медицинской разъяснительной работе среди населения практически отсутствовали. Таким образом, получилось, что по добровольному страхованию Закон вступал в действие на один год раньше, хотя экономических условий для этого не было.

Во многих субъектах РФ введение обязательного медицинского страхования встретило значительное сопротивление в среде руководителей всех звеньев, у большинства, из которых отсутствовал интерес к реализации нового Закона.

В то же время в ряде субъектов РФ руководители проявили интерес к осуществлению реформы и готовы были взять на себя руководство этим процессом- Кемерово, Самара, Санкт-Петербург и д.р.

Стало очевидным, что для реализации основной цели медицинского страхования, а именно защиты интересов всех граждан страны в сфере охраны их здоровья, без поправок к Закону не обойтись. И в 1993г. было принято Постановление Верховного Совета Российской Федерации №45-43-1, а затем Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Это были основополагающие нормативно-правовые акты, реализации главной цели государственной политики в ОМС по обеспечению равных возможностей в получение медицинской и лекарственной помощи за счет средств ОМС всем гражданам РФ, требовало создание новой работоспособной инфраструктуры, то есть системы учреждений, способных реализовывать Закон на практике. Такая инфраструктура была создана – Федеральным фондом ОМС РФ, а в регионах – Территориальными фондами ОМС.